N°2.- Autorización salir país. Por cónsul

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Comparece don ............Cónsul Oficial de la República de............, estado civil......profesión...., domiciliado en ........, según consta de su nombramiento oficial, debidamente acreditado con fecha......ante el Ministerio de Relaciones Exteriores de Chile...............en uso de sus facultades consulares legales vigentes, viene en expresar y autorizar lo siguiente:

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1. - Que, don...................es connacional, quien tiene la calidad de extranjero residente oficial en Chile, y es ...... del menor............de su mismo domicilio.

2. - Que, en su calidad de cónsul de la República, en la ciudad de.....en la República de Chile, viene en autorizar la salida del país del menor..........de ....años, domiciliado en............teniéndose presente los datos del viaje:

   2.1.- Número de identificación menor:..............

   2.2.- País de destino final:......................

   2.3.- Propósito del viaje:................

   2.4.- Fecha de salida del país:.............

   2.5.- Fecha de regreso del país:...............

3. - Que, el citado permiso o autorización será válido para los siguientes países de...