N°1.- Autorización salir país. Por cónsul

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Comparece don ............Cónsul Oficial de la República de............, estado civil......profesión...., domiciliado en ........, según consta de su nombramiento oficial, debidamente acreditado con fecha......ante el Ministerio de Relaciones Exteriores de Chile...............en uso de sus facultades consulares legales vigentes, viene en expresar y autorizar lo siguiente:

1. - Que, don...................es connacional, quien tiene la calidad de extranjero residente oficial en Chile, y es padre del menor............de su mismo domicilio.

2. - Que, en su calidad de cónsul de la República, en la ciudad de.....en la República de Chile, viene en autorizar la salida del país del menor..........de ....años, domiciliado en............

3. - Que, el citado permiso o autorización será válido para los...