Formulario de reclamo ante Superintendencia de salud
| Autor | Alejandra Retamal |
| Actualizado a | Noviembre 2012 |
FORMULARIO DE RECLAMOS
Antes de presentar su reclamo en la Superintendencia, debe reclamar en primera
instancia en Fonasa o en su Isapre
Fecha de Reclamo: ____________
N° de Ingreso del Reclamo o Rol: ____________
(Asignado por Oficina de Partes)
IDENTIFICACIÓN COTIZANTE O BENEFICIARIO
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Cédula de Identidad
Sexo
F M
Fecha de Nacimiento
Edad
Nacionalidad
Estado Civil
Profesión u Oficio
Teléfono Particular
Teléfono Laboral
Teléfono Celular
Domicilio: Calle o Av.
Número
Depto.
Población o Villa
Comuna
Ciudad
Región
IDENTIFICACIÓN PACIENTE (No completar en caso que los datos del paciente sean
los mismos que los del cotizante o beneficiario)
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Cédula de Identidad
Sexo
F M
Fecha de Nacimiento
Edad
IDENTIFICACIÓN REPRESENTANTE (Sólo si es diferente al cotizante. Adjuntar
documento en que conste poder otorgado por el Cotizante o Beneficiario, o firmar
ambos este Formulario.)
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Cédula de Identidad
Sexo
F M
Fecha de Nacimiento
Edad
Nacionalidad
Estado Civil
Profesión u Oficio
Teléfono Particular
Teléfono Laboral
Teléfono Celular
Domicilio: Calle o Av.
Número
Depto.
Población o Villa
Comuna
Ciudad
Región
DATOS DEL HECHO
Fecha o época en que ocurrió el hecho
reclamado
Aseguradora contra la que reclama
Isapre____________
(Indique el nombre)
Fonasa
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