Formulario de Presentación de Antecedentes Adicionales
| Autor | Alejandra Retamal |
| Actualizado a | Noviembre 2012 |
FORMULARIO PARA PRESENTACIONES ADICIONALES
A través de de este Formulario Ud. puede adjuntar antecedentes adicionales a su
reclamo en tramitación, o hacer presente nuevos hechos de los que haya tomado
conocimiento.
Fecha: ____________
N° de Ingreso: ____________
(Uso Exclusivo de Oficina de Partes)
N° del Reclamo / Rol: ____________
(Indicar N° del Caso al que se Adjunta)
IDENTIFICACIÓN DEL COMPARECIENTE (Persona que efectúa la presentación)
Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Rut
Aseguradora
(Fonasa o Isapre)
MOTIVO DE LA PRESENTACIÓN (Usar letra clara y legible)
(Si le falta espacio para describir el problema, utilice el reverso o cualquier hoja anexa)
DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑAN
Nombre
N° de Hojas
1.-
2.-
3.-
NOTIFICACIÓN (ATENCIÓN: Sólo puede completar esta sección el reclamante,
personalmente, o debidamente representado, en caso que no haya accedido a ella en
su PRIMERA PRESENTACIÓN, o que desee MODIFICAR su anterior correo electrónico.)
¿Desea ser notificado mediante correo electrónico?
NO____
Si selecciona "No", será notificado de las actuaciones y resoluciones que
tengan lugar en su reclamo, conforme a las reglas generales (por carta
certificada o personalmente)
SI____
Ud. autoriza como medio de notificación preferente la notificación
electrónica en la dirección de correo que indica a continuación.
Asimismo, reconoce y declara haber leído y aceptar la Condiciones
asociadas a ella, que constan en el documento anexo, que con esta
finalidad le fue entregado.
Correo Electrónico para notificación
Reingresar correo electrónico
IMPORTANTE
- Para su trámite, esta presentación debe estar firmada.
______________________________
FIRMA COMPARECIENTE
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