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Certificación de discapacidad para uso en el Compin

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Vincent
AutorAlejandra Retamal
Actualizado aNoviembre 2012
COMUNA
MASCULINO
FEMENINO
MENTAL / PSIQUICA %
NÚMERO DE DICTAMEN /
RESOLUCIÓN
FECHA DE DICTAMEN /
RESOLUCIÓN
%
%
DÍA / MES / AÑO %
ANTECEDENTES DEL (LA) INSCRITO (A)
MES
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
AÑO
DÍA
DIRECCIÓN ENVÍO CREDENCIAL (SI ES DISTINTA AL DOMICILIO)
CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD
REGISTRO NACIONAL DE LA DISCAPACIDAD
NOMBRES
DOMICILIO (Calle, número, departamento, villa, etc.)
GRADO DE DISCAPACIDAD
MENTAL /
INTELECTUAL
El nuevo dictamen
COMPLEMENTA el
anterior.
SENSORIAL
En caso de existir un
DICTAMEN ANTERIOR respecto
de la misma persona, marque
con una X lo que corresponda:
FÍSICA
OBSERVACIONES
FECHA PRÓXIMA EVALUACIÓN (si corresponde)
El nuevo dictamen
REEMPLAZA el
anterior.
INDICAR PERÍODO
COMISIÓN/SUBCOMISIÓN COMPIN:
DÍA / MES / AÑO
ANTECEDENTES DEL DICTAMEN
REGIÓN
TEMPORALIDAD
(si corresponde)
RUN
ACTIVIDAD OCUPACIONAL
SEXO

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